Bron: REINIER voorjaar 2024
Integratieve Gehechtheidsbevorderende Traumabehandeling voor Kinderen (IGT-K): EMDR en gezinstherapie geïntegreerd
Samenvatting
Er zijn verschillende vormen van kindermishandeling die veelal in combinatie voorkomen, denk hierbij aan fysieke mishandeling en verwaarlozing, emotionele mishandeling en verwaarlozing, seksueel misbruik en getuige zijn van huiselijk geweld. Voor kinderen die kindermishandeling hebben meegemaakt en diverse
psychische klachten hebben maar bij wie traumabehandeling niet lukt, is een innovatief behandelmodel doorontwikkeld: Integratieve Gehechtheidsbevorderende Traumabehandeling voor Kinderen (IGT-K). Het
behandelmodel richt zich op het herstellen van vertrouwen tussen de (pleeg)ouder en het kind en het versterken van hun vaardigheden, zodat traumabehandeling bij het kind mogelijk wordt. IGT-K combineert de expertise van een EMDR-therapeut en een gezinstherapeut. Een eerste onderzoek liet veelbelovende resultaten zien, en nu loopt een vervolgonderzoek met meer gezinnen en uitgebreidere metingen.
In dit artikel bespreken we IGT-K, een praktijkvoorbeeld en het onderzoek.
Trefwoorden: trauma, gehechtheid, IGT-K, gezinsbehandeling, kindermishandeling
Tekst Irma Hein en Nathalie Schlattmann
Dr. Irma Hein is kinderpsychiater bij Levvel, afdeling therapeutische pleegzorg, en Principal Investigator bij Amsterdam
UMC, afdeling kinder- en jeugdpsychiatrie.
Nathalie Schlattmann is klinisch psycholoog en systeemtherapeut bij Levvel, afdeling therapeutische pleegzorg. Zij is
trainer TF-CBT en IGT-K, supervisor van de VKJP, de VEN en IGT-K.
Inleiding
Kindermishandeling heeft een diepgaande impact op de ontwikkeling en het welzijn van kinderen. Voor kinderen die mishandeling hebben meegemaakt en kampen met diverse problemen, heeft Levvel een innovatief behandelmodel doorontwikkeld: Integratieve Gehechtheidsbevorderende Traumabehandeling voor Kinderen (IGT-K). Deze behandeling is oorspronkelijk in de Verenigde Staten ontwikkeld door Debra Wesselmann en haar collega’s en heet daar Integrative Attachment Trauma Protocol for Children (IATP-C; Wesselmann et al., 2018). Het behandelmodel richt zich op het herstellen van vertrouwen tussen (pleeg)ouder en kind en het versterken van de vaardigheden van het kind en de ouder, zodat traumabehandeling bij het kind mogelijk wordt.
IGT-K combineert de expertise van een EMDR-therapeut en een systeemtherapeut (Schlattmann et al., 2023). De systeemtherapeut bereidt de behandeling voor door psycho-educatie te geven en de gehechtheidsrelatie tussen ouder (1) en kind te bevorderen. De EMDR-therapeut past aanvankelijk versterkende EMDR-technieken toe om de gehechtheidsrelatie en zelfregulatie te verbeteren, gevolgd door het standaard EMDR-protocol voor traumaverwerking. Dit geïntegreerde model biedt een oplossing voor kinderen en ouders bij wie directe traumaverwerking nog niet haalbaar is, maar wel wenselijk. In dit artikel beschrijven we de verschillende fasen van het behandelmodel geïllustreerd met een casusbeschrijving.
(1) Waar we in deze beschrijving het woord ‘ouder’ gebruiken, bedoelen we ook pleegouders, gezinshuisouders, adoptieouders, tantes en ooms, grootouders en andere opvoeders.
Doelgroep van IGT-K
IGT-K is bedoeld voor kinderen tussen de zes en zestien jaar die mishandeling of verwaarlozing hebben meegemaakt, waarbij er sprake is van gehechtheidstrauma en bij wie geen ingang gevonden kan worden voor bewezen effectieve traumabehandelingen zoals EMDR of TF-CBT. Deze kinderen vertonen vaak een combinatie van klachten, waaronder posttraumatische stress, angst, depressie, gedragsproblemen, gehechtheids-
problemen en zelfregulatieproblemen. Traumabehandeling wordt bemoeilijkt door extreme vermijding of heftige ontregeling bij het bespreken van de traumatische gebeurtenissen. Het gaat om kinderen die een stabiele woonplek hebben, perspectief biedend in een pleeg- of adoptiegezin of bij hun biologische familie. Vaak is er daarbij sprake van ingewikkelde systeemproblematiek.
Casus
Jordy is een druk, ondeugend en grappig jongetje van acht jaar. Hij woont samen met zijn moeder en oudere zus van tien jaar in een gezellig huis met een tuintje. Zijn opa en oma (mz) wonen dichtbij en passen op als zijn moeder nachtdienst heeft. Jordy’s ouders zijn gescheiden toen hij drie jaar was. Jordy’s vader heeft sinds zijn geboorte last van depressies met psychotische episoden. De vader van Jordy heeft een zeer belaste voorgeschiedenis met geestelijke en lichamelijke mishandeling. De ouders van Jordy zijn gescheiden nadat zijn vader in een psychotische periode Jordy bijna heeft verdronken bij het in bad doen. Dit was voor Jordy’s moeder de druppel. In de periode voorafgaand aan dit incident is de vader twee keer opgenomen geweest en was er sprake van huiselijk geweld als vader in een slechte periode zat.
Momenteel is de vader goed ingesteld op medicatie en heeft hij intensieve traumabehandeling en schematherapie gehad. Het gaat nu al twee jaar goed met hem. Jordy ziet zijn vader eens in de twee weken. De vader merkt dat zijn band met zijn dochter veel beter is dan met Jordy en merkt dat Jordy altijd
op zijn hoede is bij hem. Toen Jordy zes jaar was, is zijn moeder ernstig ziek geweest en heeft lange tijd in het ziekenhuis gelegen. De opa en oma (mz) zorgden in die periode voor Jordy en zijn zus. Daarnaast is Jordy op zijn oude school een periode flink gepest. Zelf geeft hij aan daar het meeste last van te hebben. Zijn ouders en opa en oma hebben een duidelijke gedragsverandering bij Jordy gezien rond zijn derde en zesde jaar. Jordy laat veel kenmerken van ADHD zien (druk, onrustig, weinig concentratie en snel afgeleid) en gedragsproblemen (niet luisteren en agressief gedrag naar zijn moeder en zus).
Het integratieve behandelmodel van IGT-K
Bij de doelgroep van vroegkinderlijk interpersoonlijk getraumatiseerde kinderen zijn er in de klinische praktijk redenen waardoor het inzetten van de effectieve behandelvormen nog niet lukt. De situatie waarin zij verkeren is te onveilig, de gedragsproblemen of emotieregulatieproblematiek is te ernstig of de kinderen en jongeren willen of kunnen niet spreken over het trauma dat zij hebben meegemaakt of ervaren hiervoor onvoldoende toestemming vanuit hun omgeving (Schlattmann et al., 2023; Struik, 2021). In de praktijk zijn er verschillende interventies om deze groep kinderen en hun ouders te helpen om toe te werken naar de traumabehandeling die deze kinderen zo hard nodig hebben. Om de veiligheid te vergroten worden systemische interventies zoals
‘Slapende honden wakker maken’ (Struik, 2021) of ‘Signs of safety’ (Turnell & Edward, 2009) ingezet. Voor het verbeteren van de emotieregulatie en het verminderen van de gedragsproblemen zijn allerlei interventies, vaak met een cognitieve gedragstherapeutische grondslag, denkbaar, zoals ‘Tem je draak’ (Schlattmann et al., 2023) en ‘Training in affectieve interpersoonlijke regulatievaardigheden voor meervoudig getraumatiseerde adolescenten-protocol’ (TRAP; Kors et al., 2017). Daarnaast zijn er interventies die zich
richten op het optimaliseren van de gehechtheidsrelatie met de ouder zodat het kind zich meer gesteund en begrepen voelt en daardoor een traumabehandeling durft aan te gaan (De Wolff et al., 2021).
Dit zijn onder andere systemische interventies (Savenije et al., 2014), mentaliseren bevorderende interventies (Verheugt-Pleiter, 2009), interventies
voor traumasensitief ouderschap, Parent Child Interaction Therapy (PCIT; Eyberg, 2011), Video-feedback Intervention to promote Positive Parenting and Sesnitive Discipline (VIPP-SD; Juffer, et al., 2008), Basic Trust (Colonnesi et al., 2012) en Theraplay (Booth & Jernberg, 2009).
Tot voor kort was er geen model dat de verschillende elementen tegelijkertijd geïntegreerd kon bieden. IGT-K is een multidisciplinair model, waarbij op een gestructureerde manier wordt samengewerkt tussen een gezinstherapeut en een traumabehandelaar geschoold in EMDR. IGT-K integreert de benaderingen vanuit verschillende theoretische achtergronden in één gestructureerd multidisciplinair model. IGT-K is een integratief model waarin onder andere systeemtherapie, het gehechtheidsperspectief en cognitieve gedragstherapeutische technieken verwerkt zijn. De behandeling richt zich zowel op het kind zelf als op de opvoeders en de interactie tussen hen beiden. Kinderen die in aanmerking komen voor IGT-K hebben problemen op ten minste drie van de vier domeinen: posttraumatische stress, gehechtheidsproblemen, emotieregulatieproblemen en gedragsproblemen. Het tegelijkertijd begeleiden van de ouders, het versterken van de gehechtheidsrelatie en de zelfregulatie is bij deze kinderen nodig om hen ontvankelijk te maken voor traumaverwerking (Schlattmann et al., 2023). Het geïntegreerde behandelmodel wordt in de volgende paragrafen verder uitgelegd.
Vervolg casus
Uit het diagnostisch onderzoek blijkt dat Jordy een vermijdende gehechtheidsstijl heeft ontwikkeld en dat er bij hem sprake is van PTSS-klachten maar onvoldoende voor een volledige PTSS-classificatie. Jordy is zeer vermijdend en wil niet praten over de nare dingen die hij heeft meegemaakt. Naast gedragsproblemen is er bij Jordy ook sprake van emotieregulatieproblematiek. Zijn ouders zijn beiden gemotiveerd voor de behandeling van Jordy en ook zijn opa en oma vinden dat er iets moet gebeuren.
Voorbereidingen voor je met IGT-K kunt beginnen
(2) In het geval van pleegouders of gezinshuisouders is het belangrijk om duidelijk te stellen, dat deze ouders beschikbaar zullen zijn gedurende het verdere leven van het kind, in elk geval tot het achttiende jaar. Daarmee kunnen zij optreden als gehechtheidsfiguur voor het kind tijdens de behandeling. Het ouderlijk gezag kan soms bij de biologische ouders liggen, terwijl de gehechtheidsfiguur een pleegouder is. In dat geval dient er formele toestemming (volgens de WGBO) alsmede ook inhoudelijke support voor de behandeling te zijn vanuit de biologische ouder. Vóór het aangaan van de behandeling is het belangrijk dat er commitment is van het betrokken systeem rondom het kind. Er moet overleg met de school, indien van toepassing jeugdbescherming, en de familie worden gezocht. Lopende juridische procedures dienen afgesloten te zijn en er moeten heldere afspraken over de omgang met de biologische ouder(s) zijn indien het kind niet bij hen woont. Ook wordt er nagegaan of het kind kennis heeft van de ingrijpende gebeurtenissen die het heeft meegemaakt toen het zelf te jong was om het te kunnen begrijpen. Er wordt uitgezocht of er een verhalenmethode, zoals Words and pictures, Levensverhaal of een voorbereidingsverhaal traumaverwerking (VVT) is ingezet of dat dit nog moet gebeuren. Het doel van zo’n verhalenmethode is om het kind de benodigde informatie te verschaffen en een narratief voor hem te maken dat behulpzaam kan zijn bij de betekenisverlening (Hein & Schlattmann, 2021) en daarmee een basis te leggen voor de traumabehandeling. Bij sommige kinderen kan IGT-K niet goed passend zijn, of weten we nog niet dat het werkt. IGT-K is bijvoorbeeld nog niet onderzocht bij kinderen met een autismespectrumstoornis (ASS), alhoewel hier goed naar gekeken moet worden. Symptomen van gehechtheidsproblemen kunnen lijken op symptomen van autismespectrumproblemen, dus zorgvuldige diagnostiek en afweging is nodig om vast te stellen wat er aan de hand is. Wanneer ASS op de voorgrond staat, is het bestaande IGT-K-protocol niet toereikend. Ook bij kinderen met een IQ (intelligentieniveau) onder de 70 is de effectiviteit nog niet onderzocht, maar de komende periode zal met experts worden gekeken welke aanpassingen nodig kunnen zijn voor deze groep. Bij een Foetaal Alcohol Syndroom staan vaak een veelheid van andere psychische problemen voorop. IGT-K lijkt dan minder passend. In de klinische praktijk blijkt een meer gedragsmatige en opvoedkundige aanpak bij deze kinderen vaak beter aan te sluiten.
(1) Omdat IGT-K best een intensieve en langdurige behandeling is, die zorgvuldig geïndiceerd dient te worden, is de voorbereiding al een belangrijk onderdeel. Het is belangrijk om in de diagnostische fase een indruk te krijgen of de problematiek van het kind breder is dan alleen trauma. Is er daarnaast ook sprake van gedragsproblemen, emotieregulatieproblemen en/of gehechtheidsproblemen? Hiervoor kunnen screeningslijsten worden gebruikt, bijvoorbeeld voor PTSS de Kind en Jeugd Trauma Screener (KJTS), voor gedrag de Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ), voor emotieregulatie de Behavior Rating Inventory of Executive Function-2 (BRIEF-2) en voor gehechtheid de Attachment Insecurity Screening Inventory (AISI).
Kinderen die in het klinische gebied scoren op drie van de vier screeningslijsten, komen in principe in aanmerking voor de interventie. Na de screening is verdiepende diagnostiek van belang, waarbij er niet alleen naar het kind gekeken wordt, maar ook naar de ouder en waarin tevens de ouder-kindinteractie geobserveerd wordt. Verder zal het nodig zijn om feitelijke informatie over de voorgeschiedenis van het kind en de ouder, de meegemaakte ingrijpende gebeurtenissen, waar het kind gewoond heeft en wie voor hem/haar gezorgd heeft, te verzamelen vanuit het dossier en vanuit gesprekken met de betrokken volwassenen. De huidige ouders moeten voldoende in staat zijn om emotioneel beschikbaar te zijn voor het kind tijdens de behandeling. In de diagnostiekfase wordt een indruk verkregen van de
emotionele beschikbaarheid van de ouders door gesprekken over hun eigen voorgeschiedenis en hun huidige leven. Tevens geeft de ouder-kindinteractie een indruk hoe sensitief en responsief de ouders zijn. Wanneer de opvoeders te veel in beslag genomen worden door eigen problematiek of verstorend opvoedgedrag laten zien, dan is er soms eerst een andere interventie voor de ouders en/of het kind nodig. Soms wordt er een behandeling voor de ouder zelf geadviseerd en kan IGT-K daarna alsnog overwogen worden.
“Behandeling begint niet met therapie, maar met veiligheid en begrip.”
Hoe ziet de behandeling eruit?
IGT-K is een innovatieve benadering die zich richt op het herstellen en bevorderen van een veilige gehechtheidsrelatie tussen de ouder en het kind en het versterken van de vaardigheden van het kind voordat er een traumabehandeling plaatsvindt. Deze behandeling wordt uitgevoerd door twee therapeuten: een EMDR-therapeut en een systeemtherapeut, die nauw samenwerken om een holistische benadering te bieden. De systeemtherapeut speelt een cruciale rol in de voorbereiding van de behandeling. Deze therapeut verzorgt de psycho-educatie en werkt aan het bevorderen van de gehechtheidsrelatie tussen (pleeg)ouder en kind. Dit voorwerk is essentieel om de basis te leggen voor de EMDR-therapeut, die in de beginfase versterkende EMDR-technieken toepast. Deze technieken zijn gericht op het verbeteren van de gehechtheidsrelatie en zelfregulatie van het kind. Vervolgens past de EMDR-therapeut het standaard EMDR-protocol toe voor traumaverwerking. In de behandelbeschrijving is er precies aangegeven wie welke takenheeft.
De behandeling duurt ongeveer een jaar en bestaat uit drie fasen:
1. Behandelfase 1: Integratief Opvoeden
2. Behandelfase 2: Gehechtheid en Regulatie
3. Behandelfase 3: Traumaverwerking
De behandeling is niet alleen intensief voor de ouders en het kind, maar ook voor het therapeutenkoppel. Doordat zij de behandeling samen vormgeven en ook de school en overige betrokkenen erbij betrekken, ontstaat er een team om de ouders en het kind heen. Deze samenwerking zorgt voor steun en reflectie en helpt om de moed erin te houden tijdens moeilijke fasen van de behandeling.
Behandelfase 1: Integratief Opvoeden
In deze eerste behandelfase (Integratief Opvoeden) is er ruimte voor kennismaking en het vestigen van een goede werkrelatie met de ouders. Zij krijgen een gedetailleerde uitleg over de werkwijze binnen IGT-K en het behandelmodel. Deze fase staat in het teken van psycho-educatie op het gebied van trauma en gehechtheid. De psycho-educatie wordt gegeven aan de hand van het Nederlandse boek Integratief Opvoeden: Strategieën voor de
opvoeding van kinderen met gehechtheidstrauma (Wesselmann et al., 2021). De ouders leren welke invloed gehechtheidsbreuken en ingrijpende gebeurtenissen hebben op de ontwikkeling van jonge kinderen en hoe dit kan doorspelen in de huidige reacties en gedragingen van hun kind. Ook leren zij welke reacties van henzelf het meest effectief zijn opdat hun kind zich rustig en veilig kan voelen, verstandige keuzes kan leren maken en anderen kan leren vertrouwen.
De ouders oefenen hoe ze kunnen omgaan met lastig gedrag van hun kind. Dat gebeurt bijvoorbeeld door huiswerkopdrachten, rollenspel en het aanleren van
opvoedvaardigheden binnen de sessies. Ook is er aandacht voor de ouders zelf, hoe hun eigen geschiedenis invloed kan hebben op hun huidige reacties op hun kind, en hoe ze zelf meer kalm en mindful kunnen blijven en reageren op hun kind. Verder leren ouders om hun kind te begrenzen vanuit verbinding. De oudersessies zijn van cruciaal belang, omdat ouders stoom kunnen afblazen en zichzelf leren reguleren, informatie kunnen vergaren en erkenning krijgen voor hun dagelijkse uitdagingen in de opvoeding van het kind. Na fase 1 dienen de ouders in staat te zijn om hun kind voldoende te kunnen ondersteunen in de behandelsessies van fase 2 en 3. In tien wekelijkse sessies stelt de gezins-
therapeut vast of de ouder de integratieve opvoedstrategieën begrijpt en ermee aan de slag gaat. Indien dit nog niet bereikt is, dan worden in het handboek allerlei suggesties gedaan voor vervolginterventies. Veelal betreft dit extra interventies op gehechtheid of opvoedgedrag. Tijdens behandelfase 1 kan het ook duidelijk worden dat een ouder eerst zelf behandeling nodig heeft voordat verdergegaan kan worden met behandelfase 2. Als er sprake is van verstorend opvoedgedrag, dan moet dit eerst aangepakt worden en stoppen
voordat de betreffende ouder met het kind kan starten met de volgende fase van de IGT-K-behandeling.
Vervolg casus
De ouders van Jordy kunnen fase 1 van het protocol samen volgen ondanks dat ze gescheiden zijn. De opa en oma zijn ook betrokken in deze fase van de behandeling en komen twee keer samen met de moeder mee naar de gezinstherapeut. De moeder en oma hebben de oudergids allebei helemaal gelezen. Moeder heeft van alles onderstreept en zelfs aantekeningen gemaakt.
Vader en opa zijn geen lezers en geven meteen aan dat het hen niet gaat lukken om de oudergids te lezen. De gezinstherapeut kijkt per hoofdstuk welke sheets van de bijbehorende powerpoint (te downloaden vanuit het therapeutenboek) ze wil gebruiken en selecteert ook steeds een paar flashcards die horen bij dat hoofdstuk (te downloaden vanuit de oudergids). De
vader heeft veel aan de flashcards en neemt ze mee naar huis als reminder.
Hij kiest op verzoek van de gezinstherapeut een flashcard voor de moeder uit Integratief Opvoeden waarop staat: ‘Ook al ben ik het doelwit wanneer mijn kind zich afreageert, zijn gedrag wordt veroorzaakt door zijn overlevingsbrein, en dat heeft helemaal niets met mij te maken.’ De vader zegt daarbij dat de moeder er niks aan kan doen dat Jordy getraumatiseerd is door zijn psychoses en haar ziekte. Moeder is geraakt door dit gebaar van vader. De vader heeft zelf veel aan de flashcard waarop staat: ‘Positieve ervaringen creëren nieuwe positieve verbindingen in de hersenen van je kind.’ Het motiveert hem om in de weekends met Jordy een-op-een momentjes te creëren en ze komen erachter dat ze samen graag een wandelingetje maken en tijdens dit wandelingetje een spelletje spelen waarbij ze nieuwe Pokémons vangen.
Behandelfase 2: Gehechtheid en regulatie
In deze behandelfase wordt het kind ook erbij betrokken. De ouder(s) en het kind komen samen naar de sessies. Deze behandelfase staat in het teken van het bevorderen van de gehechtheidsrelatie tussen ouder en kind en in deze fase worden de ouder en het kind zelfregulatievaardigheden aangeleerd. Tevens krijgt het kind psycho-educatie over trauma en gehechtheid, leert het de kernconcepten van IGT-K kennen, zoals het concept van ‘het kleine kind vanbinnen’ middels Matroesjka’s, en krijgt het adaptieve informatie aangereikt. Met dit laatste bedoelen we dat het kind wordt geholpen met nieuwe informatie over wat er belangrijk is in de opvoeding van kinderen, wat zij nodig hebben van hun ouders en andere opvoeders om zich veilig te voelen. Kinderen die verwaarlozing hebben meegemaakt missen vaak het begrip over wat er ontbrak en wat dat betekende. Deze fase duurt twaalf weken en bestaat uit sessies door de gezinstherapeut en sessies door de EMDR-therapeut. De gezinstherapeut begint met een aantal wekelijkse sessies en zal daarna een lagere frequentie aanhouden van één sessie per twee weken. De EMDR-therapeut heeft wekelijkse sessies, vrijwel altijd met de ouder en het kind samen. De volgorde van de oefeningen van de gezinstherapeut en EMDR-therapeut zijn dusdanig op elkaar afgestemd dat de oefeningen op elkaar aansluiten. Door het protocol in de juiste volgorde te doorlopen, kent het kind bepaalde concepten die hij met de EMDR-therapeut behandelt al, omdat deze concepten reeds in een sessie met de gezinstherapeut zijn geïntroduceerd.
De gezinstherapeut maakt gebruik van vijf soorten oefeningen:
1. oefeningen gericht op het aanreiken van adaptieve informatie;
2. oefeningen gericht op het aanleren van zelfregulatievaardigheden;
3. oefeningen met betrekking op het concept van ‘het kleine kind vanbinnen’;
4. oefeningen om triggers te leren herkennen en hanteren;
5. oefeningen om ontbrekende vaardigheden aan te leren.
Alle oefeningen zijn uitgebreid beschreven in het boek voor therapeuten (Schlattmann et
al., 2023).
De EMDR-therapeut maakt in behandelfase 2 gebruik van drie soorten oefeningen:
1. RDI (resource development and installation)
Deze oefeningen ondersteunen het kind in het creëren van een veilige plek en helpen om de toegang tot positieve gevoelens bij het kind te vergroten. Positieve ervaringen worden opgehaald en versterkt, zodat de draagkracht toeneemt.
2. G-RDI (Gehechtheidsbevorderende-RDI)
Met deze oefeningen worden de nabijheid, de verbinding en de positieve gevoelens tussen de ouder en het kind vergroot en de gehechtheidsrelatie versterkt door in de oefeningen positieve interacties te creëren en verstevigen.
3. Z-RDI (Zelfregulatie-RDI)
Bij Z-RDI richten de oefeningen zich op het versterken van het vermogen van het kind om zich te reguleren. Z-RDI bevat bijvoorbeeld ook mindfulness- en ontspanningsoefeningen.
Vervolg Casus
De gezinstherapeut vindt in behandelfase 2 na even zoeken aansluiting bij Jordy doordat ze interesse toont voor zijn Pokémon-verzameling en elke sessie kijkt welke Pokémons Jordy en zijn vader de afgelopen week gevangen hebben. Het lukt goed om Jordy mee te laten doen aan de oefeningen zolang hem ruimte gegund wordt om te bewegen (zoals balanceren op een ‘Wobbel-balansbord’) en door de oefening wat speelser aan te bieden. Een van de ouders komt steeds mee, waardoor er een goede reden is om de oefeningen te herhalen met de andere ouder. Na verschillende zelfregulatie-oefeningen zoals buikademhaling (met behulp van knuffels), spierontspanning (middels de spaghetti-metafoor) en emotieregulatie-oefeningen, zoals ‘gevoelens komen en gaan’ en ‘denkhoofd en gevoelshoofd’, introduceert de gezinstherapeut
het concept van ‘het kleine kind vanbinnen’. Hiervoor gebruikt ze houten Matroesjka’s die Jordy met zijn moeder beschildert. Ondertussen bedenkt Jordy met zijn moeder op welke leeftijd hij pijnlijke dingen heeft meegemaakt. Hij schrijft de leeftijd op de onderkant. De week erop mag Jordy’s vader raden welke leeftijden de verschillende Matroesjka’s hebben en of Jordy toen
verdrietig, bang, boos of in de war was. De vader mag de belangrijkste traumatische gebeurtenissen op deze manier benoemen. Dit is zowel voor de vader als Jordy een bijzondere sessie, want het is hen niet eerder gelukt om te spreken over de perioden waarin vader psychotisch was, over de scheiding van de ouders en over de ziekte van moeder, zonder dat Jordy een woedeaanval kreeg. Jordy benoemt zelf kort iets over het pesten op zijn vorige school. De week erop lukt het Jordy om met behulp van de gezinstherapeut en de Matroesjka’s te benoemen wat hij heeft meegemaakt op verschillende leeftijden. De gezinstherapeut schrijft het op kleine briefjes die in de Matroesjka’s worden gestopt.
De oefening uit behandelfase 2 van de EMDR-therapeut die zowel Jordy, zijn vader als zijn moeder het meeste aansprak is ‘het koord van liefde’. Bij deze oefening wordt aan het kind en de ouder gevraagd om een magisch onzichtbaar koord van liefde te visualiseren dat hun harten met elkaar verbindt en dat oneindig ver uit kan rekken en nooit kan breken. Jordy houdt niet zo
van tekenen, dus laat de therapeut hem kiezen uit de verschillende liefdeskoorden die ze heeft verzameld. Jordy kiest voor zijn koord met zijn moeder een roze koord van stof met allemaal rode hartjes en voor zijn liefdeskoord met zijn vader een koord van touw met houten hartjes eraan. Hij vraagt of hij ook een koord mag kiezen voor zijn oma en kiest een gehaakt rood koord. Jordy geniet ervan om zowel met zijn vader als met zijn moeder te oefenen met het voelen van dit onzichtbare koord door de kamer uit te gaan met de therapeut en bij terugkomst zijn ouders te bevragen over hoe zij wisten dat het koord er nog was. Als huiswerk krijgt hij de opdracht om zowel bij zijn vader thuis als bij zijn moeder thuis iets uit te kiezen wat hem eraan kan herinneren dat het koord van liefde blijft bestaan als hij bij de andere ouder is.
Behandelfase 3: Traumaverwerking
In de derde en laatste behandelfase van IGT-K staat de traumaverwerking middels EMDR centraal. De derde fase beslaat zestien weken, waarin wekelijks een sessie plaatsvindt met de EMDR-therapeut en om de week een sessie met de gezinstherapeut. Tijdens behandelfase 3 (traumaverwerkingsfase) richt de EMDR-therapeut zich op de verwerking van de traumatische gebeurtenissen middels EMDR. De EMDR-therapeut gebruikt hiervoor de EMDR-verhalenmethode en het EMDR-standaardprotocol, soms met aanpassingen. Er wordt zoals gebruikelijk gewerkt met een casusconceptualisatie. Het is bij deze kinderen vaak niet mogelijk om elke sessie in behandelfase 3 aan trauma-verwerking te besteden. Soms moet het kind weer even op adem komen en heeft het een sessie nodig waarin alleen G-RDI- of Z-RDI-oefeningen herhaald worden. De EMDR-therapeut zal creatieve aanpassingen moeten doen tijdens de EMDR, omdat deze kinderen vaak moeite hebben met stilzitten en zich concentreren, gemakkelijk ontregeld raken en niet beschikken over de juiste, adaptieve informatie. Er wordt gebruikgemaakt van meer interweaves dan bij reguliere EMDR-behandelingen, waarbij helpende informatie wordt aangereikt.
Ook is er een triggerprotocol, waarbij een huidige trigger wordt aangepakt. De gezinstherapeut werkt met het kind en de ouder aan het vergroten van allerhande dagelijkse vaardigheden. Tevens doet de gezinstherapeut het zogenoemde detectivewerk, waarbij hij of zij triggers, targets en achterliggende negatieve overtuigingen met het kind en zijn ouders opspoort, hiervoor wordt onder andere de dominotechniek gebruikt. De gezinstherapeut geeft deze informatie door aan de EMDR-therapeut, zodat hij of zij het kan gebruiken bij de traumaverwerking.
Beloop en afsluiting
Het is verstandig om het beloop van de klachten gedurende de behandeling te monitoren met de eerder genoemde screenende vragenlijsten (bijvoorbeeld de KJTS, SDQ, BRIEF-2 en AISI, bij elke overgang naar een volgende fase). Soms behouden kinderen bepaalde klachten, maar hebben de ouders voldoende handvatten om ermee om te gaan. Een goede afronding is belangrijk. Er wordt een terugvalpreventieplan gemaakt en ook een afsluitend ritueel gehouden met een blijvende herinnering in de vorm van een diploma waarop behaalde vaardigheden of belangrijke helpende elementen uit de behandeling een plek kunnen krijgen. In een terugvalpreventieplan wordt beschreven op welke
signalen gelet moet worden in nieuwe ontwikkelingsfasen, wat de ouders en anderen kunnen doen, en wie zij kunnen benaderen voor ondersteuning of hulp.
Vervolg Casus
De EMDR-therapeut begint deze behandelfase door gebruik te maken van de Rem-metafoor (Veerbeek, 2019) om Jordy de werking van de werkgeheugenbelasting te laten ervaren. Daarna maakt of zoekt zij met Jordy voor elke stap van het EMDR-protocol een symbool. Ze oefent het EMDR-protocol met een positieve herinnering door Jordy te laten vertellen over zijn laatste Pokémon-vangst tijdens een wandeling met zijn vader. Ze laat Jordy over de film vertellen, waarna zijn vader een schets maakt van het huidige fijnste moment voor Jordy om aan terug te denken. Jordy kiest het moment waarop zij de Pokémon gevangen hadden. Hij pakt het blije poppetje van de film Inside Out om te laten zien hoe hij zich voelt als hij terugdenkt aan
dit moment. Daarna lukt het hem om een gedachte erbij te bedenken en in de gedachtewolk te zetten: ‘Papa vindt het leuk om met mij te wandelen.’ De sessie erop wil Jordy wel de EMDR uitproberen en vertellen over de keer dat hij helemaal alleen op het schoolplein omringd was door pesters. Het helpt hem dat er gevarieerd wordt met de werkgeheugenbelasting en dat hij de tekening (die ze eerst tien keer gekopieerd hebben) mag verscheuren, erop mag boksen
terwijl zijn vader het stootkussen vasthoudt, en mag bekrassen, erop stampen et cetera. Zwemles vormt in toenemende mate een probleem en ook het douchen is zeer problematisch. Daardoor wordt besloten om de EMDR te vervolgen met de EMDR-verhalenmethode gericht op de psychotische periode van Jordy’s vader waarin het incident waarbij Jordy bijna verdronken was plaats heeft gevonden.
Jordy’s moeder en oma zijn bij deze EMDR-sessie aanwezig, voor de vader is dit nog te moeilijk, ondanks zijn eigen behandeling. Vader heeft wel een kaartje
geschreven waarop staat dat hij het heel erg vindt wat er toen gebeurd is en dat hij heel veel van Jordy houdt en hem geen pijn heeft willen doen, maar dat hij te ziek was in zijn hoofd. Er staat ook op dat hij nu beter is en medicijnen gebruikt waardoor zoiets niet meer kan gebeuren en dat hij hoopt dat Jordy straks door het gat durft te zwemmen. Jordy zit bij zijn moeder op schoot
met een lolly in zijn mond (dit werkt regulerend voor hem) en de buzzers in zijn sokken, terwijl zijn moeder hem over zijn rug aait en zijn oma het verhaal voorleest. Jordy wordt heel onrustig wanneer zijn oma leest over het incident in bad. De therapeut besluit om hem een geluidjesmachientje te geven en geeft hem opdrachten om bij het spannende stukje bepaalde geluidjes op het machientje te zoeken, om de werkgeheugenbelasting te verhogen. De sessie daarop wordt het verhaal nog een keer gelezen en lukt het Jordy om een heel eenvoudige tekening te maken van het nu nog spannendste stukje van het verhaal. Hij tekent het moment waarop hij bijna verdronk. Daarna is zijn aandachtsspanne op. De keer daarna lukt het om het standaardprotocol EMDR op te starten op dit target. Ook de andere traumatische gebeurtenissen worden met de EMDR-verhalenmethode of direct met het standaardprotocol gedesensitiseerd. Af en toe wordt er in deze fase geen EMDR gedaan, maar een aantal oefeningen herhaald uit behandelfase 2.
Beloop en afsluiting
Het is verstandig om het beloop van de klachten gedurende de behandeling te monitoren met de eerder genoemde screenende vragenlijsten (bijvoorbeeld de KJTS, SDQ, BRIEF-2 en AISI, bij elke overgang naar een volgende fase). Soms behouden kinderen bepaalde klachten, maar hebben de ouders voldoende handvatten om ermee om te gaan. Een goede afronding is belangrijk. Er wordt een terugvalpreventieplan gemaakt en ook een afsluitend ritueel gehouden met een blijvende herinnering in de vorm van een diploma waarop behaalde vaardigheden of belangrijke helpende elementen uit de behandeling een plek kunnen krijgen. In een terugvalpreventieplan wordt beschreven op welke
signalen gelet moet worden in nieuwe ontwikkelingsfasen, wat de ouders en anderen kunnen doen, en wie zij kunnen benaderen voor ondersteuning of hulp.
Vervolg casus
Jordy behaalt zijn zwemdiploma A en ook zijn IGT-K-diploma. Hij geniet ervan dat hij een echte diploma-uitreiking heeft bij de afronding van de IGT-K-behandeling. Zijn ouders en opa en oma zijn erbij. Van zijn vader krijgt hij een grote Pokémon-knuffel. De traumaklachten van Jordy zijn afgenomen. Hij kan nu praten over wat hij als klein kind allemaal heeft meegemaakt zonder dat
dit veel spanning oproept. Zijn relatie met zijn vader is verbeterd en de gedragsproblemen op school en bij zijn moeder thuis zijn fors verminderd. Hij speelt veel vaker buiten en heeft meer vriendjes. Wel blijft hij onrustig en beweeglijk en houdt hij concentratieproblemen. Omdat de ADHD-klachten aanhouden, wordt dit nog verder onderzocht.
Onderzoek naar IGT-K
In de eerste Amerikaanse studies zijn de ervaringen met IGT-K positief: er is een afname van trauma- en gehechtheidsklachten (Wesselmann et al., 2018). Een eerste verkennend Nederlands onderzoek waar bij kinderen wekelijks metingen werden gedaan, laat ook gunstige resultaten zien (Van der Hoeven et al., 2023). Bij zeven van de acht kinderen van vier tot twaalf jaar die recent de behandeling en het onderzoek hebben afgerond is op een of meer van de probleemgebieden een betekenisvolle afname van klachten te zien. Deze verbetering is voornamelijk te zien op het gebied van gehechtheid en emotieregulatie, maar ook traumaklachten en gedragsproblemen nemen af. Een tweede Nederlandse studie (Van der Hoeven et al., 2024) onderzocht of de gehechtheidsstijl en kerncluster PTSS-symptomen bepalend zijn voor de behandeluitkomsten van IGT-K. De twaalf deelnemers werden in vier groepen van gehechtheidsstijl en kerncluster PTSS-symptomen verdeeld: (1) niet-gedesorganiseerd en herbelevingen; (2) niet-gedesorganiseerd & vermijding/hyperarousal; (3) gedesorganiseerd en herbelevingen; en (4) gedesorganiseerd & vermijding/hyperarousal. Kinderen met een gedesorganiseerde gehechtheidsstijl hadden ernstiger symptomen, behalve voor PTSS. IGT-K bleek effectiever te zijn in het aanpakken en succesvol behandelen van kinderen met een niet-gedesorganiseerde gehechtheidsstijl, en in het bijzonder van kinderen met een niet-gedesorganiseerde gehechtheidsstijl en herbelevingen als kerncluster PTSS-symptomen.
Tot slot
Wanneer er bij meervoudig interpersoonlijk getraumatiseerde kinderen geen ingang gevonden kan worden voor bewezen effectieve traumabehandelingen zoals EMDR en TF-CBT, is er nu een nieuw behandelmodel beschikbaar waarvoor de eerste evidentie gevonden is: Integratieve Gehechtheidsbevorderende Traumabehandeling voor Kinderen (IGT-K). Dit nieuwe model helpt kinderen met een geschiedenis van gehechtheidstrauma’s die belemmerd worden door sterke vermijding, gedragsproblemen, beperkte motivatie en moeite met het verwoorden van hun innerlijke beleving. Tijdens de eerste behandelfase van IGT-K worden de ouders middels psycho-educatie ondersteund om het gedrag van hun kind meer traumasensitief te interpreteren. Ze leren in deze fase om
anders op het gedrag van hun kind te reageren: met meer afstemming en emotionele steun. Tijdens de tweede behandelfase werkt de gezinstherapeut aan zelfregulatie, de gehechtheidsrelatie en het identificeren van triggers, kernovertuigingen en relevante traumatische gebeurtenissen. De EMDR-therapeut ondersteunt in deze fase door middel van het RDI-werk: het versterken van vaardigheden en positief affect en het vergroten van vertrouwen en verbinding tussen het kind en de ouders. De derde en laatste behandelfase staat in het teken van traumaverwerking. In deze fase geeft de gezinstherapeut waar nodig ondersteuning aan de EMDR-therapeut, wiens taak het is om de huidige triggers en eerdere traumatische gebeurtenissen te verwerken. IGT-K helpt kinderen met een complexe traumageschiedenis om beter te functioneren in hun gezin, op school en in hun sociale relaties.
REFERENTIES
